PROPOSANTCode clientNom ou raison socialeAdresse (localisation)VilleProjetAffaire nouvelleRemplacement du contrat nºDésignation de la ou des personnes(s) physiques ou morales devant avoir la qualité d'assuré :Date de création de l'entrepriseSITUATION DES RISQUESPrécisez l'adresse des évèntuels autres lieux d'exploitation( siège social, succursales, bureaux, magasins, ateliersCHIFFRE D'AFFAIRES ANNUEL HORS TAXES : Pour un chiffre d'affaires annuel supérieur à 50.000.000 fcfa, il conviendra de faire remplir au proposant la << Proposition d'Assurance Responsabilité Civile des Entreprises Industrielles et Commerciales>>, en vue de la souscription d'un contrat Responsabilité Civile des Entreprises Industrielles et commerciales.Chiffre d'affaire hors taxes au cours de l'année précédenteChiffre d'affaire hors taxes au cours de la dernière annéeChiffre d'affaire hors taxes prévisions pour année à venirLe personnel : Pour un effectif supérieur à 15 personnes, il conviendra de faire remplir au proposant la <Nombre de personnes employées y compris le proposant, les membres de la famille et le personnel intérimaire : Nombre(sauf apprentis, stagiaires et candidats à l'embaucheDescription détaillée des activités :Description détaillée des activités :Le proposant est-ilVendeur au détailArtisanPrestataire de services sans fabrication ni venteLe proposanteffectue-t-il égalementInstallationMaintenance, réparation, entretienAssemblageConditionnementLivraisonAutrePrécisezGarantie souhaitéeOuiNonRappel : Les << biens confiés >> sont des biens mobiliers appartenant à un tiers dont l'assuré a la garde dans l'enceinte de ses établissements ou en dehors, y compris ceux prêtés à titre gratuit, dans le cadre des activités garanties.Quelle est la nature des biens confiés sur lesquels le proposant exerce son activité (ex: les biens sont ils fragiles on non ) ?Quelle est la nature de l'intervention du proposant sur les biens qui lui sont confiés ( simle garde, manutension, réparation, transformation ) ?Déclaration des sinistres survenus au cours des cinq dernières annéesDateCirconstancesNature des dommages corporelNature des dommages matérielNature des dommages immatérielCoût total du sinistreContrats précédentsQuelle société d'assurance garantissait les risques proposés ?Ce contrat a-t-il été résilié par le précédent assureur ?OuiNonLe contrat a-t-il été résilié pour sinistre ?Option 1Option 2Quel a été le motif de résiliation du contrat ?Option 1Option 2Envoyer le message