Nom du proposantRue du proposantVille du proposantFaxAdresse de messagerieTélE-mailProfessionLes biens sont situés àPropriétaireOuiNonLocataireOuiNonSous-locataireOuiNonOccupant à titre gratuitOuiNonOccupant en totalitéOuiNonOccupant en partieOuiNonOccupant en meubléOuiNonLogement de fonctionOuiNonAutres qualités du proposant, à péciser par vousEst-il immatriculé ?OuiNonExiste-t-il une rénonciation à recours ?OuiNonEn faveur de qui ?Pourquoi ?Est-il hypothéqué ?OuiNonEn faveur de qui ?Est-il construit en dur ?OuiNonEst-il couvert de tôles métalliques ?OuiNonEst-il couvert de tuiles ?OuiNonEst-il couvert d'ardoises ?OuiNonEst-il couvert d'une dalle de béton ?OuiNonAutre matériau de construction ou couverture à préciser ?Est à étages ?OuiNonComporte plus de dix niveaux ?OuiNonLe local occupé est un appartement ?OuiNonLe local occupé est une résidence principale ?OuiNonLe local occupé est une résidence secondaire ?OuiNonLe local occupé contient plus de 40 litres de liquide inflammable ?OuiNonLe local occupé contient plus de 200 litres de gaz de cuisine ?OuiNonLe local occupé est à usage de bureaux exlusivement ?OuiNonQuel est le nombre de pièces principales du local à assurer ?Quelle est la surface développée du local à assurer ?En m²Voulez-vous que l'assurance incendie et évènements assimilés soit étendue à la clôture ?OuiNonQuelle est la nature des activités dans les bâtiments ou locaux voisins au votre (au-dessus, à côté, ou au-dessous du votre ) ?Les portes donnant à l'extérieur sont-elles en bois plein ?OuiNonLes portes donnant à l'extérieur sont-elles vitrées ?OuiNonSont-elles protégées par un châssis métallique ?OuiNonQuel est l'espacement des barreaux métalliques ?OuiNonLes trous des climatiseurs sont-ils protégés par une grille métallique encastrée ?OuiNonChacune des portes d'extérieur est munie de1 serrure2 serrures3 serruresEst gardé par1 chien de garde2 chiens de garde3 chiens de gardeEst gardé par un virgilede jourde nuitde permanentPar ondesDisposez-vous d'un autre moyen de protection ou de prévention contre le VOL ?OuiNonLequel ?Quand avez-vous été victime de cambriolage dans les locaux occupés ? ?A votre connaissance vos voisins ont-il été victimes de cambriolage il y'a moins de 12 mois ?OuiNonGarantie de basePour accéder au contrat d'assurance multirisque habitation, je souscris obligatoirement la couverture des évènements suivantsIncendie et évènement assimilés (explosions, chute de la foudre, incidents d'ordre électrique, choc de véhicules, choc ou chute d'aéronefs, fuméesResponsabilité civile vie privéeDégâts des eaux ménagères ou domestiquesVoyage et villégiatureDéfense - recoursGaranties facultatives : Je veux aussi assuré contre : (cochez la case qui convient)Vol avec effraction, ou agressionNonOuiBris des glacesNonOuiResponsabilité civile du propriétaire de l'immeubleNonOuiContre l'incendie et les risques assimilésBâtiment CFAMobilier et effets personnels FCFADont micro-ordinateur ( joindre facture ) FCFAFactureChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséContre le vol avec effractionMobilier et effets personnels FCFALes biens à couvrir ont-ils été assurés ces douze derniers mois ?OuiNonNom de l'assureur actuelNuméro de police d'assuranceDate d'expiration du contratEnvoyer le message