Proposant :

Code client

Nom ou raison sociale

Adresse

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ProjetAffaire nouvelleRemplacement

Assuré

Désignation de la ou des personnes(s) physiques ou morales devant avoir la qualité :

Date de création de l'entreprise

Forme juridique de l'entreprise( S.A ., S.A.RL )

Activité détaillée

Qualité :Propriétaire occupantLocataire occupantpropriétaire non occupant

Garanties souhaitéesIncendie, explosion, évènements assimilés ( implosion, chute directe de la foudre, action de l'électricité sur les canalisations, détériorations causées par les secours publics ou spontanés ) :

Contenu à assurer en Incendie : *( le capital incendie ne peut pas dépasser 30.000000 Fcfa à 160.000.000 Fcfa )

Surface totale des locaux : *( La surface ne peut excéder 600 mètre carré )

Valeur du bâtimentF CFA

Valeur mensuelle du loyerF CFA

Un ou plusieurs de vos biens est il actuellement acquis par crédit ou crédit bail ?OuiNon

Nom de l'organisme prêteur

bâtiment construit pour plus de 75% en matériaux durs *OuiNon

Quel est le pourcentage de matériaux durs ?En %

Bâtiment couvert pour plus de 75 % en matériaux durs ?OuiNon

Bâtiment couvert avec quel pourcentage de matériaux durs ?

Présence de liquides ou gaz inflammables limitée à 400 lOuiNon

Entrer le nombre de litresL

Présence de matières plastiques alvéolaires en emballages vides limitées à 3 mètre cubeOuiNonmètre cube

Entrer la quantitéEn mètre cube

Si présence de chambres frigorifiques : volume total < 200 mètre cubeOuiNon

Entrer le volume

Extincteurs vérifiés annuellement *OuiNon

Installation électrique vérifiée annuellement par un profesionnel *OuiNon