Nom et prénomNé(e) leProfessionadresseAvez-vous déjà été refusé, ajourné ou supprimé pour un précédent contrat dassurances de personnes ?OuiNonDateMotifNom de la compagnieEtes-vous actuellement titulaire d'assurances de personnes ?OuiNonDate d'effetNom de la compagnieMontants et garantiesAvez-vous été victime d'accident (automobile, ou autre) ? (localisation des blessures, y a t-il eu et perte de connaissance, durée, date, séquelles) :OuiNonPratiquez-vous des sportsOuiNonPrécisez lesquels, en amateur ou en compétitionAu cours des 10 dernières années, avez-vous fait des séjours en milieu hospitalier ou assimiléOuiNonDatesMotifsRésultats, préciser les interventions chirugicales subiesAu cours des 10 dernières années, avez-vous subi des examens médicaux sang et ou urinesOuiNonDatesMotifsRésultats, préciser les interventions chirugicales subiesAu cours des 10 dernières années, avez-vous subi des examens médicaux d' Electrocardiogramme ?OuiNonDatesMotifsRésultats, préciser les interventions chirugicales subiesAu cours des 10 dernières années, avez-vous subi des examens médicaux de Radiographies ?OuiNonDatesMotifsRésultats, préciser les interventions chirugicales subiesAu cours des 10 dernières années, avez-vous subi des examens médicaux Test de dépistage (toxoplasmose, hépatie B, Sida ? Etc...) ?OuiNonDatesMotifsRésultats, préciser les interventions chirugicales subiesUn traitement spécialisé tel que rayons, chimiothérapie, immunothérapie ou cobaltothérapie ?OuiNonDatesMotifsRésultats, préciser les interventions chirugicales subiesAu cours des 10 dernières années avez-vous subi des transfusions de sang ou de dérivés sanguins ?OuiNonDatesMotifsRésultats, préciser les interventions chirugicales subiesEtes-vous actuellement en arrêt de travail ?OuiNonDepuis quand ?Motifdate de reprise envisagéeDurant les 5 dernières années, avez-vous dû interrompre votre travail pendant plus de 3 semaines?OuiNonQuand ?Durée de chaque arrêtMotifQuels sont vos taille et poids ?Avez-vous grossi ou maigri de plus de 5 kg depuis 6 mois ?OuiNonDe combien avez-vous grossi ou maigri ?Envoyer le message