Code / Nom producteurSouscripteur ( Assuré principal )PrénomNomSexeMFDate de naissanceAdresseTéléphoneE-mailAssurés - Capitaux garantis ( en fcfa ) - Primes en fcfa - DuréeAssurésSouscriveurConjointPèreMèreBeau pèreBelle mère1er enfant2ème enfant3ème enfant4ème enfant5ème enfantPrénomNomDate de naissanceCapitalPrime 1ère annéePrime années suivantesMontant total prime annuelle ( 1ère année ) :FCFA. Frais d'adhésion : 1 500 fcfa la 1ère annéeMontant total prime années suivantesFCFA. par anBeneficiaresEn cas de décès du souscripteur ( assuré principal )En cas de décès d'un assuré autre que le souscripteurEnvoyer le questionnaire